Revisionsbehandling i endodonti – når en rodbehandling fortjener en ny chance

Introduktion

En veludført rodbehandling har en høj succesrate, men selv den bedst udførte behandling kan med tiden udvikle apikal parodontitis eller vedvarende symptomer. Årsagen er oftest, at bakterier fortsat er til stede i rodkanalsystemet eller har fået adgang igen gennem en utæt restaurering. I mange tilfælde kan tanden reddes med en revisionsbehandling (non-surgical endodontic retreatment), som giver mulighed for at eliminere infektionen og skabe optimale betingelser for heling. Nyere systematiske reviews viser, at moderne revisionsbehandling kan opnå succesrater på omkring 78–87 %, afhængigt af hvilke succeskriterier der anvendes [1,2].

Hvad er en revisionsbehandling?

En revisionsbehandling er en ny rodbehandling på en tand, der tidligere er blevet rodbehandlet. Formålet er at fjerne årsagen til den vedvarende infektion eller symptomerne og skabe en biologisk sund situation omkring rodspidsen.

Målet er ikke blot at udskifte den gamle rodfyldning – målet er at identificere og eliminere den underliggende årsag til behandlingssvigt [4,5].

Hvorfor fejler en rodbehandling?

Den hyppigste årsag til behandlingssvigt er persisterende bakterier i rodkanalsystemet. Rodkanaler har en kompleks anatomi med sidekanaler, isthmuser og dentintubuli, hvor bakterier kan overleve den primære behandling.

Andre hyppige årsager omfatter:

• Oversete rodkanaler (fx MF2 i overkæbens molarer)

• Utilstrækkelig mekanisk udrensning

• Utilstrækkelig kemisk desinfektion

• For korte eller overfyldte rodfyldninger

• Koronal utæthed

• Rodfrakturer

• Perforationer

• Instrumentfrakturer

Det er derfor afgørende at identificere den præcise årsag til behandlingssvigt, før behandlingen påbegyndes [2,4].

Hvornår bør en tand revideres?

Revision kan være indiceret ved:

• Vedvarende smerter eller ømhed

• Apikal opklaring

• Fistel

• Manglende heling efter tidligere rodbehandling

• Ny infektion under en utæt krone eller fyldning

• Oversete kanaler

• Behov for ny protetisk behandling, hvor rodbehandlingen vurderes utilstrækkelig

Det betyder ikke nødvendigvis, at alle radiologiske fund kræver revision. Beslutningen bør baseres på både kliniske symptomer, radiologiske fund og patientens samlede situation.

Diagnostik – fundamentet for en succesfuld behandling

En grundig diagnostik er afgørende [1,2].

Den omfatter blandt andet:

• Anamnese

• Klinisk undersøgelse

• Perkussionstest

• Palpation

• Parodontal sondering

• Mobilitet

• Periapikale røntgenoptagelser

• CBCT ved komplekse tilfælde

CBCT kan afsløre oversete kanaler, perforationer, rodfrakturer eller apikal patologi, som ikke altid kan ses på konventionelle røntgenbilleder [4].

Behandlingsforløbet

En revisionsbehandling starter altid med korrekt isolation ved hjælp af kofferdam.

Dette reducerer risikoen for bakteriel kontaminering betydeligt.

Fjernelse af den gamle rodfyldning

Den eksisterende rodfyldning fjernes med en kombination af:

• Nikkel-titanium revisionsfiler

• Varme instrumenter

• Ultralyd

• Håndfile

Valget afhænger af typen af rodfyldningsmateriale og kanalens anatomi [4].

Identifikation af oversete kanaler

En af de vigtigste årsager til behandlingssvigt er oversete kanaler.

Især:

• MF2-kanalen

• Mellem-mesiale kanaler

• C-formede kanaler

• Ekstra distale kanaler

Operationsmikroskopet har revolutioneret muligheden for at identificere disse anatomiske variationer [4].

Effektiv desinfektion er afgørende

Når den gamle rodfyldning er fjernet, skal rodkanalsystemet desinficeres grundigt.

Dette omfatter:

• Natriumhypoklorit

• EDTA

• Aktiveret skyllevæsken

• Ultralydsaktivering

• Rigelig skylning

Mekanisk instrumentering alene kan ikke eliminere bakterier i hele rodkanalsystemet. Derfor spiller kemisk desinfektion en afgørende rolle [4].

Mikroskopets betydning

Operationsmikroskopet har ændret revisionsbehandling markant.

Fordelene omfatter:

• Bedre visualisering

• Identifikation af ekstra kanaler

• Mere skånsom fjernelse af stifter

• Bedre håndtering af instrumentfrakturer

• Mere præcis behandling af perforationer

Mikroskopet forbedrer ikke kun præcisionen – det øger også sandsynligheden for at finde årsagen til behandlingssvigt [4].

Håndtering af stifter og instrumentfrakturer

Mange revisionsbehandlinger kompliceres af eksisterende stifter eller frakturerede instrumenter.

Moderne ultralydsteknikker og mikroskop gør det ofte muligt at:

• Fjerne glasfiberstifter

• Fjerne metalstifter

• Bypasse instrumenter

• Fjerne instrumentfrakturer selektivt

Det er dog vigtigt at afveje risikoen for yderligere svækkelse af tanden mod gevinsten ved fjernelse [4].

Prognose

Moderne litteratur viser, at revisionsbehandling har en god langtidsprognose.

Succes afhænger blandt andet af:

• Fravær af stor præoperativ læsion

• Korrekt længde på rodfyldningen

• Effektiv desinfektion

• God koronal restaurering

• Eliminering af årsagen til behandlingssvigt

Nyere evidens viser succesrater på op mod 87 % ved moderne revisionsbehandling. Langtidsstudier peger samtidig på, at non-kirurgisk revision ofte giver bedre langsigtede resultater end kirurgisk endodonti, selv om kirurgi kan have en hurtigere initial heling [2,3].

Hvornår er kirurgisk endodonti nødvendig?

Revision er som udgangspunkt førstevalg, når rodkanalsystemet kan tilgås.

Kirurgisk endodonti kan være relevant ved:

• Manglende adgang til rodkanalen

• Persistente symptomer efter revision

• Ekstraradikulær infektion

• Anatomiske forhold, der umuliggør konventionel behandling

Valget bør altid baseres på en individuel vurdering af tandens restaurerbarhed og prognose [2].

Kliniske tips

• Find altid årsagen til behandlingssvigt – ikke kun symptomet.

• Fjern den koronale utæthed før den endelige restaurering.

• Brug CBCT ved mistanke om kompleks anatomi.

• Arbejd under mikroskop ved vanskelige revisionsbehandlinger.

• Aktivér skyllevæsken for at forbedre desinfektionen.

• Tag dig tid til at identificere oversete kanaler.

• Bevar så meget sund tandsubstans som muligt.

  
  

Konklusion

En revisionsbehandling handler om langt mere end at udskifte en gammel rodfyldning. Den kræver en grundig diagnostik, forståelse for årsagen til behandlingssvigt og en biologisk tilgang til desinfektion og forsegling af rodkanalsystemet.

Med moderne teknikker, operationsmikroskop og effektive skylleprotokoller kan mange tænder, som tidligere blev vurderet som håbløse, i dag bevares med en forudsigelig og langtidsholdbar prognose. For mange patienter er revisionsbehandling derfor et værdifuldt alternativ til ekstraktion og implantatbehandling.

REFERENCER

[1] Sabeti M, Chung YJ, Aghamohammadi N, et al. Outcome of Contemporary Nonsurgical Endodontic Retreatment: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials and Cohort Studies. Journal of Endodontics. 2024;50(4):414–433. DOI: 10.1016/j.joen.2024.01.013.

[2] Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Outcome of secondary root canal treatment: a systematic review of the literature. International Endodontic Journal. 2008;41:1026–1046. DOI: 10.1111/j.1365-2591.2008.01484.x.

[3] Torabinejad M, Corr R, Handysides R, Shabahang S. Outcomes of Nonsurgical Retreatment and Endodontic Surgery: A Systematic Review. Journal of Endodontics. 2009;35:930–937. DOI: 10.1016/j.joen.2009.04.023.

[4] Ruddle CJ. Nonsurgical Retreatment. Dentistry Today. 2004.

[5] Fleming PS, Dermody J. Endodontic retreatment: explaining success rates and illustrated cases. Journal of the Irish Dental Association. 2003.