Infraktioner – den oversete årsag til odontogene smerter og behandlingssvigt

Infraktioner (cracks) i tænder udgør en diagnostisk udfordring i den daglige klinik. De kan være årsagen til diffuse symptomer, uforklarlige smerter og vedvarende gener, samtidig med at de ofte er vanskelige at identificere ved både klinisk og radiologisk undersøgelse. For tandlæger med interesse for endodonti er en systematisk tilgang til diagnostik og behandling afgørende, da prognosen i høj grad afhænger af en tidlig og korrekt diagnose [1–4].

I denne artikel gennemgås den nuværende viden om infraktioner med fokus på diagnostik, behandlingsmuligheder, prognose og praktiske kliniske råd.

Hvad er en infraktion?

En infraktion defineres som en inkomplet fraktur i dentinen med eller uden involvering af emaljen. Revnen kan variere betydeligt i dybde og udbredelse og kan strække sig fra en overfladisk emaljerevne til en dyb dentinrevne med pulpal eller parodontal involvering [1].

Det er vigtigt at skelne mellem forskellige typer tandfrakturer, da behandlingen og prognosen varierer betydeligt.

Den nyeste klassifikation fra American Association of Endodontists (AAE) opdeler revner i følgende kategorier:

• Craze lines

• Cusp fractures

• Cracked tooth

• Split tooth

• Vertical root fracture

Denne klassifikation hjælper klinikeren med at vælge den mest hensigtsmæssige behandling og vurdere prognosen [1].

Hvorfor opstår infraktioner?

Udviklingen af infraktioner er multifaktoriel. Aldersrelaterede ændringer i dentinen kombineret med mekaniske belastninger spiller en central rolle.

Risikofaktorer omfatter blandt andet:

• Store restaureringer, særligt MOD-fyldninger [5]

• Høje okklusale belastninger og parafunktion

• Gentagne termiske belastninger

• Tidligere rodbehandling

• Dybe kaviteter med reduceret resttandsubstans

• 
  

Det er især tænder med omfattende tab af dentin, der har øget risiko for udvikling af revner over tid [5,6].

Symptomer – derfor overses diagnosen ofte

Patienterne beskriver ofte uspecifikke symptomer, hvilket gør diagnosen vanskelig.

Typiske symptomer inkluderer:

• Kortvarig smerte ved sammenbid

• Smerte ved frigivelse af tyggetryk

• Kuldeømhed

• Intermitterende smerter

• Vanskeligheder ved at lokalisere tanden

• Symptomer der kommer og går

Efterhånden som revnen udvikler sig, kan bakterier penetrere dentintubuli og medføre pulpal inflammation. Patienten kan derfor præsentere sig med symptomer på irreversibel pulpitis eller apikal parodontitis, selv om den primære årsag er en infraktion [2,7].

Diagnostik – ingen enkelt test kan stå alene

Diagnosen baseres på en kombination af anamnese, kliniske fund og supplerende undersøgelser.

1. Anamnese

Patientens sygehistorie giver ofte de første spor.

Spørg blandt andet om:

• Hvornår opstår smerterne?

• Er smerterne ved tygning eller når trykket slippes?

• Er symptomerne konstante eller periodiske?

• Er der tidligere udført større restaureringer?

2. Bidetest

En bidetest er ofte den mest værdifulde kliniske undersøgelse. Ved anvendelse af eksempelvis fracfinder testes hver enkelt cusp individuelt. Smerte ved frigivelse af trykket er klassisk for en infraktion [2].

3. Forstørrelse og mikroskop

Operationsmikroskopet har revolutioneret diagnostikken.

Ved 16–25× forstørrelse bliver mange revner synlige, som ikke kan identificeres med det blotte øje.

Mikroskopet bør kombineres med:

• Kraftigt lys

• Tørlægning

• Fjernelse af eksisterende restaurering ved mistanke [8]

4. Farvning

Methylenblå kan anvendes til at visualisere revner. Farvestoffet bør anvendes med omtanke, da falsk positive fund kan forekomme, især omkring restaureringer.

5. Transillumination

Fiberoptisk transillumination er en af de mest følsomme metoder til identifikation af koronale infraktioner. Lyset afbrydes ved revnen, hvilket tydeliggør dens udbredelse.

Mange klinikere anvender i dag transillumination som rutine ved mistanke om infraktioner [9].

6. CBCT

CBCT kan sjældent visualisere selve revnen.

Undersøgelsen kan derimod afsløre indirekte tegn såsom:

• Lokaliseret knogletab

• Apikale opklaringer

• J-formede læsioner

• Parodontale knogledefekter

Fravær af fund udelukker derfor ikke en infraktion [10].

Behandling

Behandlingen afhænger af revnens dybde og pulpas status.

Vital pulpa

Hvis pulpa fortsat er vital, bør tanden stabiliseres hurtigst muligt.

Muligheder inkluderer:

• Onlay

• Fuldkrone

• Adhesiv restaurering ved mindre revner

Målet er at forhindre yderligere propagation af infraktionen [11].

Irreversibel pulpitis

Når pulpa er irreversibelt inflammeret, er rodbehandling indiceret.

Det er dog vigtigt at informere patienten om, at rodbehandling alene ikke eliminerer den strukturelle svækkelse.

Efterfølgende cuspdækning er derfor afgørende [12].

Når prognosen er dårlig

Ekstraktion bør overvejes ved:

• Split tooth

• Vertikal rodfraktur

• Revner der fortsætter under knoglekammen

• Dyb isoleret pochering langs revnen

Disse tilfælde har generelt en dårlig langtidsprognose [1].

Prognose

Prognosen afhænger af flere faktorer.

Positive prognostiske faktorer:

• Tidlig diagnose

• Revnen begrænset til kronen

• Ingen parodontal involvering

• Hurtig cuspdækning

Negative prognostiske faktorer:

• Dyb pochering (>4–6 mm)

• Vertikal rodfraktur

• Revner gennem pulpakammer

• Split tooth

• Langvarige symptomer

Studier viser, at tænder med infraktioner uden dyb parodontal involvering ofte kan bevares i mange år efter korrekt behandling [13,14].

Kliniske tips og tricks

Fjern restaureringen ved mistanke

Mange revner skjules under gamle komposit- eller amalgamfyldninger.

Test én cusp ad gangen

Dette øger den diagnostiske præcision betydeligt.

Brug mikroskopet aktivt

Små revner overses let uden forstørrelse.

Kombinér diagnostiske metoder

Ingen enkelt test er tilstrækkelig.

En kombination af:

• Anamnese

• Fracfinder

• Transillumination

• Mikroskop

• Sensibilitetstest

• Perkussionstest

• CBCT ved behov

Giver den højeste diagnostiske sikkerhed.

Informér patienten

Selv ved vellykket behandling kan prognosen være usikker. En grundig forventningsafstemning reducerer risikoen for senere utilfredshed.

Konklusion

Infraktioner er blandt de mest udfordrende diagnoser inden for endodontien. Symptomerne er ofte uspecifikke, og ingen diagnostisk metode kan alene be- eller afkræfte diagnosen. En systematisk tilgang, hvor anamnese, klinisk undersøgelse, transillumination, mikroskopi og radiologisk vurdering kombineres, giver de bedste muligheder for korrekt diagnostik.

Tidlig identifikation og hurtig behandling af tanden kan forbedre prognosen betydeligt. Omvendt kan forsinket diagnose føre til pulpal nekrose, apikal patologi eller udvikling af en egentlig split tooth med behov for ekstraktion. Den moderne endodontiske behandling handler derfor ikke kun om at behandle pulpa – men i høj grad også om at identificere og håndtere den underliggende strukturelle skade.

REFERENCER

[1] American Association of Endodontists. Cracking the Cracked Tooth Code: Detection and Treatment of Various Longitudinal Tooth Fractures. Position Statement, 2022.

[2] Cameron CE. Cracked-tooth syndrome. Journal of the American Dental Association. 1964;68:405–411.

[3] Abbott PV. Diagnosis and management of cracked teeth. Australian Dental Journal. 2005;50(Suppl 2):S13–S18.

[4] Rivera EM, Walton RE. Cracking the cracked tooth code. Dental Clinics of North America. 2008;52:609–623.

[5] Bader JD, Martin JA, Shugars DA. Incidence rates for complete cusp fracture. Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2001;29:346–353.

[6] Reeh ES, Messer HH, Douglas WH. Reduction in tooth stiffness as a result of restorative procedures. Journal of Endodontics. 1989;15:512–516.

[7] Kang SH, Kim BS, Kim Y. Cracked teeth: distribution, characteristics and survival after treatment. Journal of Endodontics. 2016;42:557–562.

[8] Carr GB, Murgel CAF. The use of the operating microscope in endodontics. Dental Clinics of North America. 2010;54:191–214.

[9] Wright HM, Loushine RJ, Weller RN, et al. Identification of resected root-end dentinal cracks: a comparative study of transillumination and dyes. Journal of Endodontics. 2004;30:712–715.

[10] Patel S, Brown J, Semper M, et al. European Society of Endodontology position statement on the use of CBCT in endodontics. International Endodontic Journal. 2019;52:1675–1678.

[11] Opdam NJM, Roeters JJM. Clinical performance of bonded restorations in structurally compromised posterior teeth. Journal of Adhesive Dentistry. 2003.

[12] Aqrawi LA. The relationship between cracked teeth and endodontic treatment. Journal of Endodontics. 2010.

[13] Krell KV, Rivera EM. A six-year evaluation of cracked teeth diagnosed with reversible pulpitis. Journal of Endodontics. 2007;33:1405–1407.

[14] Sim IGS, Lim TS, Krishnaswamy G, Chen NN. Decision-making for cracked teeth: a systematic review. International Endodontic Journal. 2020.